Vitamin A and the eye: an old tale for modern times / A vitamina A e o olho: uma velha história em tempos modernos

ABSTRACT Clinical presentations associated with vitamin A deficiency persist in poor regions globally with the same clinical features as those described centuries ago. However, new forms of vitamin A deficiency affecting the eyes, which have become widespread, as a result of modern societal habits are of increasing concern. Ophthalmic conditions related to vitamin A deficiency require the combined attention of ophthalmologists, pediatricians, internists, dermatologists, and nutritionists due to their potential severity and the diversity of causes. As the eyes and their adnexa are particularly sensitive to vitamin A deficiency and excess, ocular disturbances are often early indicators of vitamin A imbalance. The present review describes the clinical manifestations of hypovitaminosis A with an emphasis on so-called modern dietary disorders and multidisciplinary treatment approaches. The present review also discusses the relationship between retinoic acid therapy and dry eye disease.

RESUMO As apresentações clínicas associadas à deficiência de vitamina A persistem em regiões pobres ao redor do mundo com os mesmos achados clínicos descritos há séculos. No entanto, novas formas de problemas causados pela vitamina A afetam os olhos, estão associados com os hábitos da sociedade moderna e tem causado preocupação. Eles exigem a atenção dos oftalmologistas, pediatras, internistas, dermatologistas e nutricionistas, devido à sua gravidade e diversidade de causas. Uma vez que os olhos e seus anexos são órgãos muito sensíveis à deficiência e excesso de vitamina A, manifestações oculares podem ser indicadores precoces do desequilíbrio de vitamina A. Essa revisão traz as manifestações clínicas de hipovitaminose A enfatizando os chamados distúrbios dietéticos modernos e formas de abordagem multidisciplinar. E também traz evidências sobre a relação entre a terapia com ácido retinóico e doença do olho seco.

Risk factors of age-related macular degeneration in Argentina / Fatores de risco para degeneração macular relacionada à idade na Argentina

PURPOSES: To assess the risk factors of age-related macular degeneration in Argentina using a case-control study. METHODS: Surveys were used for subjects' antioxidant intake, age/gender, race, body mass index, hypertension, diabetes (and type of treatment), smoking, sunlight exposure, red meat consumption, fish consumption, presence of age-related macular degeneration and family history of age-related macular degeneration. Main effects models for logistic regression and ordinal logistic regression were used to analyze the results. RESULTS: There were 175 cases and 175 controls with a mean age of 75.4 years and 75.5 years, respectively, of whom 236 (67.4%) were female. Of the cases with age-related macular degeneration, 159 (45.4%) had age-related macular degeneration in their left eyes, 154 (44.0%) in their right eyes, and 138 (39.4%) in both eyes. Of the cases with age-related macular degeneration in their left eyes, 47.8% had the dry type, 40.3% had the wet type, and the type was unknown for 11.9%. The comparable figures for right eyes were: 51.9%, 34.4%, and 13.7%, respectively. The main effects model was dominated by higher sunlight exposure (OR [odds ratio]: 3.3) and a family history of age-related macular degeneration (OR: 4.3). Other factors included hypertension (OR: 2.1), smoking (OR: 2.2), and being of the Mestizo race, which lowered the risk of age-related macular degeneration (OR: 0.40). Red meat/fish consumption, body mass index, and iris color did not have an effect. Higher age was associated with progression to more severe age-related macular degeneration. CONCLUSION: Sunlight exposure, family history of age-related macular degeneration, and an older age were the significant risk factors. There may be other variables, as the risk was not explained very well by the existing factors. A larger sample may produce different and better results.

OBJETIVO: Determinar os fatores de risco para degeneração macular relacionada à idade na Argentina utilizando um estudo caso-controle. MÉTODOS: Questionários foram usados para a obtenção de informações dos participantes em relação à ingesta de antioxidantes, idade/sexo, raça, índice de massa corporal, hipertensão, diabetes (e tipo de tratamento), tabagismo, exposição à luz solar, consumo de carne vermelha/peixe, presença de degeneração macular relacionada à idade e história familiar de degeneração macular relacionada à idade. Modelos de efeito principal para regressão logística e regressão logística ordinal foram usados para analisar os resultados. RESULTADOS: Foram recrutados 175 casos e 175 controles com uma média de idade de 75,4 anos e 75,5, respectivamente, dos quais 236 (67,4%) eram mulheres. Cento e cinquenta e nove (45,4%) tinham degeneração macular relacionada à idade em seus olhos esquerdos, 154 (44,0%) em seus olhos direitos, e 138 (39,4%) em ambos os olhos. Entre os casos de degeneração macular relacionada à idade no olho esquerdo, 47,8% apresentavam o tipo seca, 40,3% o tipo úmida, e o tipo era desconhecido em 11,9%. Os achados para os olhos direitos foram: 51,9%, 34,4% e 13,7%, respectivamente. O modelo de efeito principal foi dominado por maior exposição à luz solar (OR [odds ratio]: 3,3) e história familiar de degeneração macular relacionada à idade (OR: 4,3). Outros fatores incluindo hipertensão (OR: 2,1), tabagismo (OR: 2,2), e pertencente à raça mestiça, que diminuiram o risco de degeneração macular relacionada à idade (OR: 0,40). Consumo de carne vermelha e de peixe, índice de massa corporal e coloração da íris não foram fatores de risco. Idade avançada foi associada com progressão para degeneração macular relacionada à idade mais grave. CONCLUSÃO: Exposição à luz solar, história familiar de degeneração macular relacionada à idade, e idade avançada foram os fatores de risco significativos. Podem existir outras variáveis, já que os riscos não foram bem explicados pelos fatores existentes. Um maior tamanho amostral poderia produzir resultados diferentes e melhores.

Conjunctival inflammation in patients under topical glaucoma treatment with indication to surgery / Inflamação conjuntival em pacientes em tratamento tópico para glaucoma com indicação de cirurgia

PURPOSE: To compare the frequency of conjunctival HLA-DR expression (a surrogate marker for inflammation) in eyes treated with topical prostaglandin analogues versus eyes treated with other topical antiglaucomatous drugs. METHODS: Patients diagnosed with primary open-angle glaucoma presenting indication for trabeculectomy were divided in groups according to the use or not of prostaglandin analogues. All subjects were treated with the maximum tolerated dose of antiglaucomatous drugs until the date of the surgery. At the beginning of the surgical procedure, a 5 x 5 mm biopsy of the bulbar conjunctiva was collected, incubated with monoclonal anti-HLA-DR antibody and processed for histological analysis. RESULTS: Of the 31 eyes included (31 patients), 25 were under topical prostaglandin analogues (Group 1) and six under other topical pharmacological agents (Group 2). Fourteen eyes of Group 1 (56%) and three of Group 2 (50 %) were positive for the inflammatory marker HLA-DR (P=1.0). The percentage of stained cells ranged from 15.49 to 48.09% (median: 27.61) in Group 1, and from 18.35 to 28 (median: 20.71) in Group 2, with no differences statistically significant (p=0.33). CONCLUSION: The use of prostaglandin analogues did not increase conjunctival expression of HLA-DR compared to other topical antiglaucomatous agents.

OBJETIVO: Comparar a frequência da expressão conjuntival de HLA-DR (marcador inflamatório) em olhos tratados com análogos de prostaglandinas de uso tópico com a frequência em olhos tratados com outros medicamentos. MÉTODOS: Pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto apresentando indicação de trabeculectomia foram agrupados segundo o uso ou não de análogos de prostaglandinas. Todos os participantes foram tratados com medicação máxima tolerada até o momento da cirurgia. Ao início do procedimento cirúrgico, uma biópsia de 5 x 5 mm da conjuntiva bulbar foi coletada, incubada com anticorpo monoclonal anti-HLA-DR e processada para análise histológica RESULTADOS: Dentre os 31 olhos incluídos (31 pacientes), 25 estavam em uso de análogos de prostaglandinas (Grupo 1) e seis em uso de outros agentes antiglaucomatosos (Grupo 2). Quatorze olhos do Grupo 1 (56%) e três do Grupo 2 (50%) apresentaram positividade para o marcador HLA-DR (p=1,0). A porcentagem de células coradas variou de 15,49 a 48,09% (mediana: 27,61%) no Grupo 1 e de 18,35 a 28% (mediana: 20,71%) no Grupo 2, com diferenças não estatisticamente significativas (p=0,33). CONCLUSÃO: O uso de análogos de prostaglandinas não aumenta a expressão conjuntival de HLA-DR comparado com outros medicamentos tópicos para o tratamento de glaucoma.

Prevalence and causes of blindness in an urban area of Paraguay / Prevalência e causas de cegueira em uma população urbana do Paraguai

PURPOSE: To determine the prevalence and causes of blindness in Piribebuy, Paraguay. METHODS: A population based study was conducted from September to November 2007 in Piribebuy, Paraguay. Based on the city map, seven clusters were randomly selected, containing 22 to 36 squares (423 to 578 houses) each, where all subjects > 40 years old who agreed to participate were included in the study. Presenting vision acuity (VA) was obtained for each eye, with 'E' Snellen charts 6 meters far from the patient with appropriate light. Eyes with VA<20/60 were also tested with the pinhole. Objective and subjective refraction was performed, followed by examination of anterior segment under the slit-lamp, Goldmann applanation tonometry, and pupil dilatation with 0.5% tropicamide plus 0.5% phenylephrine, followed by evaluation of the posterior pole. Best corrected visual acuity was used to classify the patients as follows: blindness was defined as visual acuity of the better eye <20/400, low vision as 20/400

OBJETIVO: Determinar a prevalência e causas de cegueira em Piribebuy, Paraguay. MÉTODOS: Um estudo populational foi conduzido de setembro a novembro de 2007 em Piribebuy, Paraguay. Baseado no mapa da cidade, sete agrupamentos foramaleatoriamente selecionados, contendo 22 a 36 quarteirões (423 a 578 casas) cada, onde todos os indivíduos > 40 anos de idade, que concordaram em participar, foram incluídos no estudo. A acuidade visual (AV) conforme apresentada foi obtida para cada olho, com Tabela de Snellen a 6 metros do paciente, com luz apropriada. Olhos com AV<20/60 também foram testados com orifício estenopeico. Refrações objetiva e subjetiva foram realizadas, seguido de avaliação da câmara anterior sob lâmpada de fenda, tonometria de aplanação de Goldmann e dilatação pupilar com tropicamida a 0.5% e fenilefrina a 0.5%, seguido de avaliação do polo posterior. A melhor acuidade visual corrigida foi usada para classificar os pacientes nos seguintes grupos: cegueira foi definida como acuidade visual do melhor olho <20/400, baixa visão como 20/400

Risk factors for blindness in patients with open-angle glaucoma followed-up for at least 15 years / Fatores de risco para cegueira em pacientes com glaucoma de ângulo aberto acompanhados por pelo menos 15 anos

PURPOSE: To determine the proportion of blindness and investigate the relationships between risk factors based on clinical characteristics and development of blindness in patients with primary open-angle glaucoma (POAG) treated for at least 15 years. METHODS: A retrospective observational chart review was performed with 403 patients referred to a tertiary level hospital, each with a diagnosis of primary open-angle glaucoma, treated for at least 15 years. Blindness attributable to glaucoma was defined based on visual acuity and/or visual field tests. Variables considered to be possible risk factors for blindness were evaluated using odds ratio (OR), confidence interval (95% CI), and univariate and multivariate analyses. RESULTS: Thirty-one patients became blind [13/53 (24.5%) - unilaterally and 18/53 (34%) - bilaterally] during the follow-up period of treatment (19.5 ± 4.6 years, range 15-31 years). Multivariate statistics with regression analysis revealed that persistency on initial therapy ≤6 months was significantly associated with blindness, both unilateral (OR: 8.4; 95% CI: 1.3-56.4) and bilateral (OR: 7.2; 95% CI: 1.3-39.6). Other potential factors such as race, age, gender or number of medications were not associated with blindness. CONCLUSION: Blindness from primary open-angle glaucoma was not uncommon in this population of treated patients after the long follow-up period proposed. Persistence rates with the first therapy, as measured by a medical decision to change, were low. Persistence ≤6 months was statistically associated with the development of unilateral and bilateral blindness from glaucoma.

OBJETIVOS: Determinar a frequência de cegueira e investigar a relação entre os fatores de risco, com base nas características clínicas e no desenvolvimento da cegueira, em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) tratados por mais de 15 anos. MÉTODOS: Realizou-se a revisão dos prontuários (estudo retrospectivo, observacional) de 403 pacientes referidos a um hospital de nível terciário, todos com diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto feito em 1974 ou posteriormente, e tratados por no mínimo 15 anos. Cegueira atribuível ao glaucoma foi definida com base na acuidade visual e/ou exames de campo visual. Variáveis consideradas possíveis fatores de risco para cegueira (uni ou bilateral) foram avaliados usando odds ratio (OR), intervalo de confiança (IC95%) e análises uni e multivariadas. RESULTADOS: Trinta e um pacientes ficaram cegos [13/53 (24,5%) - um olho cego e 18/53 (34%) - cegueira bilateral] durante o período de seguimento (19,5 ± 4,6 anos, variando de 15 a 31 anos). Estatística multivariada com análise de regressão mostrou que persistência com a terapia inicial ≤6 meses está significantemente associada com cegueira, unilateral (OR: 8,4; 95% IC: 1,3-56,4) e bilateral (OR: 7,2; 95% IC: 1,3-39,6). Outros potenciais fatores como raça, idade, gênero ou número de medicações não estiveram associados com cegueira. CONCLUSÃO: Cegueira por glaucoma primário de ângulo aberto não foi incomum na população de pacientes tratados e seguidos por um longo período. As taxas de persistência com a terapia inicial, medidas pela decisão médica de mudar o tratamento, foram baixas. Persistência ≤6 meses foi estatisticamente associada com o desenvolvimento de cegueira uni ou bilateral por glaucoma.

Clinical and regulatory protocols for the management of impaired vision in the public health care network / Protocolos clínicos e de regulação para condução da dificuldade visual na rede pública de saúde

PURPOSE: To describe the procedures used in developing Clinical and Regulatory Protocols for primary care teams to use in the management of the most common scenarios of impaired vision in Southern Brazil. METHODS: A retrospective review of 1.333 referral forms from all primary care practitioners was performed in Ribeirão Preto city, during a 30-day period. The major ophthalmic diagnostic categories were evaluated from those referrals forms. The Clinical and Regulatory Protocols development process was held afterwards and involved scientific cooperation between a university and the health care system, in the form of workshops attended by primary care practitioners and regulatory system team members composed of health care administrators, ophthalmologists, and professors of ophthalmology and social medicine. RESULTS: The management of impaired vision was chosen as the theme, since it accounted for 43.6 percent of the ophthalmology-related referrals from primary care providers of Ribeirão Preto. The Clinical and Regulatory Protocols developed involve distinctive diagnostic and therapeutic interventions that can be performed at the primary care level and in different health care settings. The most relevant clinical and regulatory interventions were expressed as algorithms in order to facilitate the use of the Clinical and Regulatory Protocols by health care practitioners. CONCLUSIONS: These Clinical and Regulatory Protocols could represent a useful tool for health systems with universal access, as well as for health care networks based on primary care and for regulatory system teams. Implementation of these Clinical and Regulatory Protocols can minimize the disparity between the needs of patients with impaired vision and the treatment modalities offered, resulting in a more cooperative health care network.

OBJETIVO: Descrever os procedimentos utilizados no desenvolvimento de Protocolos Clínicos e de Regulação, para equipes de atenção primária à saúde, voltados à condução dos cenários clínicos mais comuns de dificuldade visual observados na região sudeste do Brasil. MÉTODOS: Realizou-se a revisão retrospectiva de 1.333 guias de encaminhamento advindas de todos os profissionais da atenção primária da cidade de Ribeirão Preto, durante um período de 30 dias. As principais categorias diagnósticas oftalmológicas foram avaliadas nessas guias de referência. O processo de desenvolvimento dos Protocolos Clínicos e de Regulação ocorreu na sequência e envolveu a cooperação científica entre a universidade e o sistema de saúde, sob a forma de oficinas com médicos da atenção primária e membros da equipe do sistema de regulação, composto por gestores de saúde, oftalmologistas, além de professores de oftalmologia e medicina social. RESULTADOS: A dificuldade visual foi escolhida como tema central, uma vez que representou 43,6 por cento dos encaminhamentos oftalmológicos advindos de serviços de atenção primária de Ribeirão Preto. Os Protocolos Clínicos e de Regulação desenvolvidos envolveram diferentes procedimentos diagnósticos e terapêuticos que podem ser executados na atenção primária e outros níveis ou contextos de cuidados à saúde. As intervenções clínicas e de encaminhamento mais relevantes foram expressas como algoritmos, a fim de facilitar a utilização do protocolo pelos profissionais da saúde. CONCLUSÕES: Os Protocolos Clínicos e de Regulação poderão representar uma ferramenta útil para os sistemas de saúde que contam com acesso universal, bem como para as redes de cuidados de saúde baseadas na atenção primária e nos sistemas de regulação. A implementação de Protocolos Clínicos e de Regulação poderá minimizar a disparidade entre as necessidades dos pacientes com dificuldade visual e as formas de condução de casos oftalmológicos, resultando em uma rede de saúde mais eficiente.